病歷書寫基本要求6個
1樓：sunny的職場秘籍
病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
1、客觀
是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來槐敗肆的內容。
2、真實
是醫師詢問病史、檢查病人後、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體徵的分析結果在病歷上的體現。
3、準確
是要求醫師從病人提供的大量的關於疾病的陳述語言中找出與本鉛轎次患病有關的內容，並進行加工和提煉。
4、及時
是醫務人員在規定的時間內完成相應病歷內容的書寫。
5、完整
是醫師詢問病史、查體要詳細、周全，病歷中的所有資料不得丟失。
6、規範
是按照法律法規、部門規章、行業標準等對病歷的規定、要求書寫病枯搏歷。
病歷書寫的重要性
病歷是醫療工作的全面記錄，也是一種重要法律證據。當前，醫患關係緊張，醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，有必要重視關於病歷的書寫。
書寫病歷是臨床實踐中十分重要的工作。書寫完整而規範的病歷是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。
病歷書寫規範：病歷的內容及要求——住院病歷
2樓：清清清清喵
一）入院病史的收集。
詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得鍵和陸患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，**，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。
填寫要求：1）年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。
2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。
4）入院時間、記錄時間要註明幾稿頃時幾分。
5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等 .
2.主 訴。
1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭，一般以不超過20字為宜。
2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀棚祥者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3.現病史。
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：
1）起病時間、緩急，可能的**和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。
2）主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體徵）亦應加以說明。
4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病**者，應著重瞭解其初發時的情況和重大變化以及最近**的情況。
5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。
6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
病歷書寫規範：門診病歷的書寫——病歷的內容及要求
3樓：吳主任聊健康
1）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由**室填寫。x片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2）初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 .
體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用「待查」、「待診」等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種**方法，進一步檢查的專案，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等 .
3）複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7）門診病人需要住院檢查和**時，由醫師填寫住院證。
8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
9）法定傳染病應註明疫情報告情況。
呼吸困難病案分析 護理診斷，兒科護理病歷分析
應該是慢阻肺了伴有肺動脈高壓！身體缺氧嚴重！有一定的遺傳但無傳染性！copd 慢版阻肺，主要包括權慢性支氣管炎和肺氣腫，慢性的支氣管炎多緩慢性起病，病症較長，反覆急性發作而加重，呈進行性破壞性發展。主要症狀有，咳嗽，咳痰，喘息，氣短等，有50 的人在疾病變嚴重前都不知道自己患病 如不及時 容易導致慢...
會計中的數字有哪些書寫規範，會計數字書寫規範
會計數字書寫 依據財政部制定的會計基礎工作規範要求，填制會計憑證，字跡必須清晰 工整，符合下要求 1 阿拉伯數字應一個個寫，阿拉伯金額前應書寫幣種符如人民幣符號 或貨幣簡寫和貨種 符。幣種符與阿拉伯金額間不得留空。凡在阿拉伯金額前寫幣種符號的，數字後不再寫貨幣單位 如 元 2 以元為單位 其他貨幣種...
規範場論的規範理論的量子化,規範場理論的內容是什麼
量子化的要bai 點在於能夠計算對du 於理論所允許的各種 zhi程序的量子振幅dao 技術上,它們退版化為在真空權狀態下的特定相關係數函式的計算。這涉及到理論的一個重正化。當理論的巡行耦合足夠小時,所有需要計算的量可以用微擾理論計算。設計用於簡化這樣的計算的量子化方案 例如標準量子化 可以稱為微擾...