1樓：月剎離楓
1002006過敏性哮喘asthma接觸過敏原引起，典型症狀為發作性喘息、咳嗽和哮鳴。哮喘可突然發作，持續數分鐘、數小時至數天。哮喘（asthma）是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和t淋巴細胞等多種細胞參與的慢性氣道炎症。
慢性氣道炎症、可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高是其臨床特點。臨床上表現為反**作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等症狀，多在夜間或凌晨發作。本病是一種常見病，我國患病率約1％。
【診斷】【**措施】【**學】【發病機理】【病理改變】【臨床表現】【鑑別診斷】【概述】
哮喘（asthma）是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和t淋巴細胞等多種細胞參與的慢性氣道炎症。慢性氣道炎症、可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高是其臨床特點。臨床上表現為反**作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等症狀，多在夜間或凌晨發作。
本病是一種常見病，我國患病率約1％。
【診斷】
根據典型的臨床症狀和病史即反**作性氣喘、胸悶、咳嗽和兩肺可聞哮鳴音，發作有某種誘因，症狀可因用支氣管擴張藥或自行緩解，並排除其他疾病，可初步診斷。肺功能檢查，fev1降低，提示氣流阻塞；支氣管擴張試驗，吸入支氣管擴張藥後，降低的fev1恢復15%為陽性。可作為哮喘的診斷依據。
支氣管激發試驗測定fev1或pef較吸藥前降低20%以上，表示氣道反應性增高。
此外，目前常採用皮內試驗和點刺試驗或通過體外測定血清中特異性ige來檢測和確定過敏原，但均有一定侷限性。支氣管激發試驗，對職業性哮喘的診斷有重要意義。
【**措施】
特應性變應原及可能誘因的迴避是**的基本原則。常規**包括抗炎和支氣管擴張劑的應用。
①糖皮質激素是目前**哮喘的首選藥物。因糖皮質激素可下調前炎因子的產生，阻止th2型細胞因子合成和釋放，抑制嗜酸性粒細胞增殖活化、抑制基因轉錄，誘導嗜酸性粒細胞凋亡從而抑制氣道炎症。可全身給藥，如予甲基潑尼鬆龍、氫化考地鬆、潑尼鬆（靜脈或口服）亦可可吸入糖皮質激素氣霧劑如二丙酸倍氯鬆(clomethasone dipropionate，必可酮)、布的奈得（budesonide，普米可）等。
②β2受體激動劑，如羥甲異丁腎上腺素（沙丁胺醇，舒喘靈）、叔丁喘寧(喘康速)、酚丙喘寧(fonoterol)等，吸入後可迅速擴張支氣管，緩解支氣管痙攣。
③肥大細胞穩定劑色甘酸二納、白三烯受體阻滯劑安可來及抗組織胺藥酮替酚等，均有一定**作用。
④茶鹼類藥物因抑制磷酸二脂酶而有支氣管擴張作用，國內仍廣泛應用，有短效氨茶鹼及茶鹼緩釋劑。
免疫**在哮喘**中佔有重要地位。對激素依賴型或激素抵抗型哮喘，可用免疫抑制劑**，如氨甲喋呤、環孢黴素、三乙醯竹桃黴素（tao）和金製劑等。為了增強機體的非特異免疫力或矯正免疫缺陷，可應用免疫調整或免疫增強劑，如胸腺肽、轉移因子、菌苗等。
脫敏**（sit）是哮喘的一種特異性免疫**，用於過敏原明確又難以避免的中、輕度慢性哮喘，可減輕發作，青年和兒童患者效果較好。由於對脫敏****哮喘的療效尚有不同意見，且其**時間長、起效慢，並有引起嚴重過敏反應的危險，因而使該**的廣泛應用受到限制。 1997～2023年，who和歐洲**反應與臨床免疫學會先後提出了關於哮喘患者採用sit**的建議：
a．多種過敏原或非過敏原所致者，sit無效；b．青少年效果比老年人好；c．sit注射必須在無症狀期進行；d．患者fev1在70 % pre以上；e．花粉哮喘是良好適應症；f．對動物過敏又不願放棄飼養者可行；g．交鏈黴菌和分枝孢子菌屬過敏者可行sit。此外，抗原製作必須標準化，對多種抗原過敏者不宜施行脫敏**。
【**學】
**複雜，包括遺傳和環境因素，ige介導的肥大細胞被啟用所致的ⅰ型超敏反應是發病的重要因素，但不能解釋全部**。
1、 遺傳因素
發病有家族性，提示遺傳因素與發病相關。目前已經明確許多基因參與發病。總ige及特異性ige（sige）的產生及氣道的高反應性均為特定基因控制。
研究提示，常染色體11q、12q、13 q上有控制ige的反應性的基因，過敏性哮喘與第11染色體上d11s97的dna多型性有關。
2、 誘發因素
哮喘誘發因素很多，按發病誘因，可將哮喘分為：過敏性（allergic），佔哮喘症的60%，多於兒童期起病，有家族史，常伴有其他特應性過敏症，30%左右可進入成年期，但引起死亡者少見；特發性（idiopathic），佔過敏症的30%，多發年齡多大於40歲或嬰幼兒（infants），很少伴發其他特應性過敏症，無家族史，誘因不清，可變成慢性，甚至引起死亡；其他型，佔哮喘症的10%，發病年齡不定，很少伴發其他特應性過敏症，無家族史，誘因可為阿司匹林、麴黴、癌等，預後不定。
a．特異性變應原 常見有季節性的過敏原，如花粉（草、樹）；常年性變應原如屋塵、塵蟎、動物毛屑、黴菌及職業性抗原等，侵入途徑大多為吸入。食物、化學制品、藥品等，也可以經胃腸道、**接觸或注射引發哮喘。過敏原引起哮喘的機制屬於ⅰ型超敏反應。
b．呼吸道感染 兒童期呼吸道感染與哮喘發生有密切關係，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒等的感染，能刺激機體產生特異性ige，也能直接刺激肥大細胞釋放介質。此外，病毒感染引起的氣道上皮損傷和神經末梢暴露，也與氣道反應性增高有關。
c．觸發因素 大氣汙染、煙塵、運動、冷空氣刺激、精神刺激以及社會、家庭、心理等因素均可誘發哮喘，但這些因素可能僅是促使氣道狹窄誘發哮喘的動因，並非真正**。
d．藥物 致哮喘藥物主要有阿司匹林類（包括阿司匹林、消炎痛、安乃近、布洛芬等），其作用機制為抑制花生四烯酸環氧化酶代謝途徑，使舒張支氣管的pge2降低，白細胞三烯（lt）增加。其中ltc4、d4、e4等具有強烈的支氣管收縮作用。β2受體阻滯劑，如心得安，區域性麻醉劑，如布比卡因、利多卡因等，可能因刺激迷走神經而引起哮喘；血管轉化酶抑制劑，如卡託普利、依那普利等，能降解緩激肽酶，使緩激肽降解減少。
【發病機理】
哮喘的發病機制主要是ⅰ型超敏反應（過敏性），但用ⅰ型超敏反應並不能解釋氣道高反應性等現象的全貌。氣道炎症是哮喘的病理基礎。
當變應原進入體內後，被樹突狀細胞等抗原提呈細胞加工並遞呈給t細胞，在t細胞上的cd28 與樹突狀細胞上的b7分子及其分泌的il-1、il-12等的相互作用下，t細胞分化為th2細胞，th2細胞分泌的il-3、il-4、il-5、il-13和tnf-α、gm-csf，其中il-3、il-5和gm-csf影響嗜酸性粒細胞分化、成熟及存活，而il-4、il-5、il-13 和tnf-α則對上調粘附分子vcam-1，後者可使中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞黏附於血管內皮或向血管內皮遷移。il-4、il-13則促進b細胞向ige合成細胞分化，此過程需b細胞上的cd40及t細胞上的cd40配體相互作用的有效訊號。th1細胞分泌il-2、il-12、ifn-γ，能抑制ige合成及其介導的ⅰ型超敏反應。
因此，th1 / th2細胞比例和功能失衡，在哮喘發病機制中起重要作用。ige合成後經啟用肥大細胞和嗜酸性粒細胞，使其脫顆粒並釋放炎性介質而引發氣道炎症，進而引發哮喘。氣道中的嗜酸性粒細胞被啟用後，產生il-8及rants，使更多的嗜酸性粒細胞向炎症部位滲透。
氣道高反應性為哮喘特徵之一，是氣道炎症的結果。氣道炎症導致氣道損傷，造成上皮脫落、神經末稍暴露、微血管滲漏和平滑肌收縮等多種因素均使氣道對刺激的反應性增強。
【病理改變】
哮喘的主要病理改變包括氣道上皮細胞脫落，粘膜水腫，上皮下纖維增生，平滑肌增生、肥厚，支氣管粘膜嗜酸性粒細胞、單核細胞、肥大細胞等浸潤，基底膜肥厚。組織學改變主要表現為氣道炎症和上皮損傷。可有組織水腫，氣道壁肥厚，毛細血管充血，平滑肌增生，粘膜下腺體增生。
基底膜下纖維沉積，見於長期慢性哮喘患者，可造成不可逆性氣道阻塞。
【臨床表現】
典型症狀為發作性喘息、咳嗽和哮鳴。哮喘可突然發作，持續數分鐘、數小時至數天，自行或用藥後消失。常有既往發作史。
發作可有某種激發原因，如吸入或接觸過敏原、上呼吸道感染、運動、精神刺激等。哮喘發作時可見肺部呈過度充氣狀態，呼氣音延長，可聞及哮鳴音。嚴重哮喘患者常表現煩躁不安、呼吸輔助肌收縮明顯、呼吸頻率和心率增快、奇脈。
出現胸、腹反常運動和紫紺提示病情危重。
【鑑別診斷】
支氣管哮喘應注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產生的心源性哮喘、由於大氣道腫瘤產生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細胞浸潤症以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑑別。
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可至痢疾,牙痛,蛔蟲腹痛等。
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